Интэйк Форма 1
Имя и Фамилия:
Дата рождения:
1.
Перечислите
все раннее поставленые диагнозы:
2.
Опишите
все симптомы, которые вы сейчас испытываете/ вашу ситуацию:
Основная
жалоба
Остальные
симптомы
3.
Перечислите
все витамины, лекарства и травы, которые вы принимаете в данный момент: