|
Интэйк форма 2 Имя и Фамилия Дата рождения Климатические зоны, в которых проживаете/часто находитесь Рост Вес Дети Хобби Пожалуйста, перечислите все медикаменты, включая травы и витамины, которые вы принимаете в настоящее время и терапии, которые проходите:
Вы когда-либо раннее принимали травы? Вы хорошо реагируете на медикаментозное лечение, лечение травами, терапии? А Основная жалоба (опишите как можно подробнее)
В Другие жалобы (опишите иные симптомы, которые испытытаете, даже если они не имеют отношения к основной жалобе) Когда сипмтомы были замечены впервые: А В Как часто вы их испытываете А В Если у вас возникают боли, пожалуйста, опишите их (острые, тупые, приходящие и уходящие и т.п.)
Кратко опишите медицинскую историю родственников (бабушек,/дедушек, родителей, теть/дядь, братьев/сестер, детей)
Раса/происхождение (в какой части Земли жили ваши родители) Пульс/мин. Есть ли у вас проблемы с · Дыханием · Пищеварением · Уро-генитальной системой · Костной системой · Ресродукцией · Неврологией · Кожей · Гормональной системой · Эмоциональной · Сном · Стаминой Перечислите все диагнозы, которые вам ставили · в прошлом
· которые испытываете сейчас
· которые испытываете часто
Как бы вы описали уровень вашей энергии? Испытываете ли проблемы с газами/вздутием живота? Как часто происходит опорожнение кашечника? Как часто в течение суток происходит мочеиспускание? Цвет мочи Как бы вы описали уровень стресса в вашей жизни (дома, на работе и т.д.)? Часто испытываемые эмоции? Какую погоду вы предпочитаете? Вы употребляете алкоголь, курите, пьете энергитические напитки, сахар, кофе, марихуанна и т.д? У вас есть пристрастия к какой-либо пище? Вы самостоятельно готовите? Где вы покупаете продукты питания? Кратко опишите ваш обычный завтрак, обед и ужин Если возможно, отправьте мне на эл.почту фотографию вашего языка сделанную утром до приема пищи и чистки зубов.
|
|